衡水市直職工生育保險待遇(津貼)申報表

單位名稱						單位性質			R機關、全額財政撥款單位 □其他用人單位
姓  名			性別		身份證號
生育待遇申報類別			□生育醫療費用 □計劃生育費用 □生育津貼
生 育   情 況	生育醫院							費用總額
	生育情況		□懷孕未滿16周終止妊娠 □懷孕16周及以上未滿28周終止妊娠 □懷孕28周及以上引產 □自然分娩 □人工干預分娩 □剖宮產
	生育胎次		□第一胎    □第二胎   □第三胎				分娩或流產日期				年  月   日
			備注：□ 單胎 □ 多胞胎（ ）個
計生 情況	實施計生手術日期		年  月   日			實施計生手術醫院
	實施計生手術情況		□放置（取出）宮內節育器術 □皮下埋植（取出）術 □輸精管結扎術 □輸卵管結扎術 □輸精（卵）管復通術
職工 意見	職工簽字：                       年     月     日
用人單位 意見	蓋章 經辦人：                     負責人：                 聯系電話：                                         年     月     日

注：1、此表由用人單位在職工生育、終止妊娠或實施計劃生育后90日內據實申報。

2、  申報所需資料見背面具體說明。

 

 

說明：

一、女職工申領生育待遇（津貼）時需提供以下資料：

（一）《衡水市直職工生育保險待遇（津貼）申報表》

（二）本人身份證、社?？?/span>原件及復印件

（三）生育或終止妊娠術的診斷證明；施行計劃生育手術的提供計劃生育手術醫學證明或相關計生診斷證明

（四）病歷復印件（門診費用需提供相關的檢查化驗報告單）、醫療住院（或門診）收費票據（加蓋收費專用章）

注：1、在異地生育的，需工作單位開具異地就診的證明

    2、病歷復印件包含內容：住院首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄(未手術的提供產程記錄)。

二、男職工未就業配偶生育、終止妊娠或實施計劃生育手術的申報醫療費用待遇時需提供以下資料：

（一）《衡水市直職工生育保險待遇（津貼）申報表》

（二）夫妻雙方身份證、結婚證、男職工社會保障卡原件及復印件及女方未就業證明材料。

（三）生育或終止妊娠術的診斷證明。施行計劃生育手術的需提供計劃生育手術醫學證明或相關計生診斷證明

（四）病歷復印件（門診費用需提供相關的檢查化驗報告單）、醫療住院（或門診）收費票據（加蓋收費專用章）

注：1、在異地生育的，需工作單位開具異地就診的證明

    2、病歷復印件包含內容：住院首頁、入院記錄、出院記錄、手術記錄(未手術的提供產程記錄)。